邢唷��>� UX���T������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹� ���bjbj�� B4��j1�������@ @ ������������8Tr$�;���(�������:�:�:�:�:�:�:$�=�e@��:�������:������:����F�����:���:��6<6��8�����-怋�������7€:�:0;87`馌��馌8�8�8馌��8����������:�:�p���;������������������������������������������������������������������������馌���������@ X�: Research Study Assent Form (11-14 Year Age Range)
Name of Minor: _____________________________
Parental Permission on File: ( Yes ( No**
**(If 揘o,� do not proceed with assent or research procedures.)
Study Title: [Title as listed on IRB application]
Researchers:
List names and contact information of investigators and co-investigators
My name is (insert the name of the person who will approach the child during the assent process). I am from 妖姬直播.
I am inviting you to be in a research study about (topic of the study in simple language)
Example: what kinds of foods kids usually eat and how much exercise they get.
Your parent knows we are going to ask you to be in this research study, but you get to make the final choice. It is up to you. If you decide to be in the study, we will ask you to (describe what the child will be asked to do in simple language that is appropriate to the child抯 age and maturity. If the child will be asked to do several things, describe each one. Explain about how long each aspect of their participation will take).
Example: talk with us for about half an hour to answer some questions about your bedtime and how you go to sleep.
(If media recording is to be part of the study, explain that here and let the child know that you won抰 record them without their permission)
(Describe potential benefits to the child, if any, and those to society)
Example: If you take part in this research study, you might learn how to choose good snacks and new games you can play outside.
(Describe potential risks to the child, including fatigue, boredom, pain, anxiety, etc. in simple language. Also explain what you will do to minimize those risks or handle the risks if they occur.)
Example: We don抰 think anything bad would happen if you decide to take part in this research study, but some kids might get tired of sitting still while they answer questions. We will let you take a break about every 15 minutes or more often if you need to.
If anything in the study worries you or makes you uncomfortable, let us know and you can stop. (If relevant), There are no right or wrong answers to any of our questions. You don抰 have to answer any question you don抰 want to answer or do anything you don抰 want to do.
Everything you say and do will be private. We won抰 tell your parents or anyone else what you say or do while you are taking part in the study. When we tell other people about what we learned in the study, we won抰 tell them your name or the name of anyone else who took part in the research study.
(When relevant, the child should be informed that you must tell authorities or health professionals if you learn that the child has been hurt or might be hurt by another person, or might hurt themselves.)
You don抰 have to be in this study. It is up to you. You can say no now or you can change your mind later. No one will be upset if you change your mind.
You can ask us questions at anytime and you can talk to your parent any time you want. We will give you a copy of this form that you can keep. Here is the name and phone number of someone you can talk to if you have questions about the study:
Name (researcher) Phone number (local phone number)
Do you have any questions now that I can answer for you?
IF YOU WANT TO BE IN THE STUDY, SIGN OR PRINT YOUR NAME ON THE LINE BELOW:
(If relevant: Put an X on this line if it is okay for us to record you __________
_______________________________________ __________________
Signature of Minor Date
_______________________________________ __________________
Signature of Researcher obtaining assent Date
Page PAGE 2 of NUMPAGES 3
!123;@Ccdp€������缫缃ń�lll[[ll[G[G[[' jhlpghlpgB*OJQJ^Jph!hlpghlpgB*OJQJ^Jph$hlpghlpg5丅*OJQJ^Jph!ht�h�1B*OJQJ^Jph/h3 h�15丅*CJOJQJ\乛JaJph)hx�5丅*CJOJQJ\乛JaJph)h3 5丅*CJOJQJ\乛JaJph)h�15丅*CJOJQJ\乛JaJph/h譓h�15丅*CJOJQJ\乛JaJph23d��� a � B
���������tl
&Fgd:
�
�X�` d�gd3
�X�` 勳��d�^勳`�鹓d3
�X�` 勼�
�d�^勼`�
鹓d|^�
�X�` 勳��d�^勳`�鹓dlpg
�X�` 勳��d�^勳`�鹓d�1$
�X�` d�a$gd3 ������ 8 ` a l � � � � � � � � 眄苋罚啡卹_rrOr>�!ht�h3{B*OJQJ^Jph�h3 6丅*OJQJ^Jph�$ht�h丩6丅*OJQJ^Jph�$ht�h3{6丅*OJQJ^Jph�ht�h3{OJQJ^J!h3 6丅*OJQJ]乛Jph�'ht�h�16丅*OJQJ]乛Jph�!ht�h�1B*OJQJ^Jph�'ht�h�15丅*OJQJ\乛Jph!hlpg5丅*OJQJ\乛Jph$hlpghlpg6丅*OJQJ^Jph� � � � �
A
B
C
K
N
�
�
�
�
�
�
�
鲩弁拉邰瓛o\OOBO5ht�h<0�OJQJ^Jht�h膓�OJQJ^Jht�h�"�OJQJ^J$h"[�h"[�6丅*OJQJ^Jph�h8a6丅*OJQJ^Jph�$h"[�hMj�6丅*OJQJ^Jph�h3 6丅*OJQJ^Jph�h"[�6丱JQJ^J$ht�hMj�6丅*OJQJ^Jph�ht�hMj�OJQJ^Jht�h�W6丱JQJ^Jht�h3{6丱JQJ^Jht�h3{OJQJ^Jh"[�OJQJ^JB
�
�
JL��N
O
�
�
������)*��������������������刪^刪gdB�gd"[�
&Fgd:
�gd膓�刪^刪gdA;�gd"[�刪^刪gd3
&Fgd:
��8^�8gd"[�刪刪^刪`刪gd3 !"%'6I��FHIJKLTV}����箧筚尜尜破碃茠剴y苅V破F�ht�6丅*OJQJ^Jph�$ht�h穏�6丅*OJQJ^Jph�h3 6丅*OJQJ^Jph�h"[�6丱JQJ^Jht�hMj�6丱JQJ^Jht�hUm�6丱JQJ^J$ht�h��6丅*OJQJ^Jph�$ht�h8a6丅*OJQJ^Jph�$ht�hUm�6丅*OJQJ^Jph�ht�hUm�OJQJ^Jht�hMj�OJQJ^Jht�h8aOJQJ^J���M
N
O
€
�
�
�
�
�
�
dpq������碲筛弗挜俽ゥ扥鎼j\纚揷媝/�ID�躦�6wZ醽谒0s拕钔�=D枘祑%枟;�r,q﹍E丌yDQ"Q�,=�c�8�B,活�!g倣剎MD�&閾�M呅.壛/SA鸱e淉荿換砖埒腇陆仺億S藢餍D⒇ゲ廱j|扇E�7錍�<b始N€卲�r8�恌躰擐迂FrI�.漿�1賔鉜勨詤響$2睙�1�(驇榯流檥嚚k�JV蝴1翓�/�� 脷攰Q縇该楓0斥�7�#刔ゝ嚽V娸崮虸h咑�潰c镅�M朲6/H邚 bW`軬v�钑Ts硿'鲌癇秶C秱晓t!馤Q#綣�x荽yJ]�
€C:浝= 膵�(�t两R隥劕Ξ�;^к蜻e�1�/�-椄/A_Y�)骬埕�6(犓p避_埁猹�&N箲}�n€钊jzb抃�-�>��泓嚄廂嗝�;n臯埠bС*欖.�7玴媇M嬹€|麺MM�#ud9c蒴47=�匡iV菹7澨獈悝擇∶搁df脮由��5j鄳
z糌'^9�J{rJ駷袃�3A暅瀤鈢
楩餟�9乩聟i�3�慟/B)L囀綬姍關x)04宜N�
O'�>瞐g宫沋eH毳j��*櫋k鮞€棲譴C=h�P瞁!alf撠p惃�晳鬤屾 鯝Xl:X躒赙甖b詒�忛
縕倅4鐏騍骊箇�3?ぇW訆h扮PxzSq]y
�A4���� 0003�� ��Z����B
*p�
+-3!�晙�晙�8�@����€€€�饞��0�( �
�養
�S���� ?�jlmoprsuv��Q^"'����* / � � �
�
�
=@HS��eijlmoprsuv��3333333333333��
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
99::;;GQeeijjmm{����3��
�
�
�
�
�
�
�
�
�
GQeei�
S�捵�7���������+i�6X���������K2 斒燼���������Fb澜��������� 8x6X���������u.h%z贼���������y\�%f黇���������FY>狈,�<���������%€Z,�<���������蔾(p|葇`���������辻Ov�+H4���������則勽��t^則`勽麮JOJPJQJo(p€劆剺���^劆`剺﨩J QJ o(o€刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(ю€凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(佛€�剺��^�`剺﨩J QJ o(o€勦剺���^勦`剺﨩JQJo(ю€劙剺���^劙`剺﨩JQJo(佛€剙剺��€^剙`剺﨩J QJ o(o€凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(юh�8剺��8^�8`剺﨩JPJQJo(佛h�剺��^�`剺﨩J QJ o(oh勜 剺��� ^勜 `剺﨩JQJo(юh劏剺���^劏`剺﨩JQJo(佛h剎剺��x^剎`剺﨩J QJ o(oh凥剺��H^凥`剺﨩JQJo(юh�剺��^�`剺﨩JQJo(佛h勮剺���^勮`剺﨩J QJ o(oh劯剺���^劯`剺﨩JQJo(юh刪剺��h^刪`剺﨩JPJQJo(佛h�8剺��8^�8`剺﨩J QJ o(o€h�剺��^�`剺﨩JQJo(ю€h勜 剺��� ^勜 `剺﨩JQJo(佛€h劏剺���^劏`剺﨩J QJ o(o€h剎剺��x^剎`剺﨩JQJo(ю€h凥剺��H^凥`剺﨩JQJo(佛€h�剺��^�`剺﨩J QJ o(o€h勮剺���^勮`剺﨩JQJo(юh刪剺��h^刪`剺﨩JPJQJo(佛€h�8剺��8^�8`剺﨩J QJ o(o€h�剺��^�`剺﨩JQJo(ю€h勜 剺��� ^勜 `剺﨩JQJo(佛€h劏剺���^劏`剺﨩J QJ o(o€h剎剺��x^剎`剺﨩JQJo(ю€h凥剺��H^凥`剺﨩JQJo(佛€h�剺��^�`剺﨩J QJ o(o€h勮剺���^勮`剺﨩JQJo(юh�8剺��8^�8`剺﨩JPJQJo(佛€h�剺��^�`剺﨩J QJ o(o€h勜 剺��� ^勜 `剺﨩JQJo(ю€h劏剺���^劏`剺﨩JQJo(佛€h剎剺��x^剎`剺﨩J QJ o(o€h凥剺��H^凥`剺﨩JQJo(ю€h�剺��^�`剺﨩JQJo(佛€h勮剺���^勮`剺﨩J QJ o(o€h劯剺���^劯`剺﨩JQJo(юh�8剺��8^�8`剺﨩J QJ o(o€h�剺��^�`剺﨩J QJ o(o€h勜 剺��� ^勜 `剺﨩JQJo(ю€h劏剺���^劏`剺﨩JQJo(佛€h剎剺��x^剎`剺﨩J QJ o(o€h凥剺��H^凥`剺﨩JQJo(ю€h�剺��^�`剺﨩JQJo(佛€h勮剺���^勮`剺﨩J QJ o(o€h劯剺���^劯`剺﨩JQJo(юh�8剺��8^�8`剺﨩J QJ o(o€h勜 剺��� ^勜 `剺﨩J QJ o(o€h劏剺���^劏`剺﨩JQJo(ю€h剎剺��x^剎`剺﨩JQJo(佛€h凥剺��H^凥`剺﨩J QJ o(o€h�剺��^�`剺﨩JQJo(ю€h勮剺���^勮`剺﨩JQJo(佛€h劯剺���^劯`剺﨩J QJ o(o€h剤剺���^剤`剺﨩JQJo(юh刪剺��h^刪`剺﨩JPJQJo(�h�剺��^�`剺﨩J QJ o(oh勜 剺��� ^勜 `剺﨩JQJo(юh劏剺���^劏`剺﨩JQJo(佛h剎剺��x^剎`剺﨩J QJ o(oh凥剺��H^凥`剺﨩JQJo(юh�剺��^�`剺﨩JQJo(佛h勮剺���^勮`剺﨩J QJ o(oh劯剺���^劯`剺﨩JQJo(юh刪剺��h^刪`剺﨩JPJQJo(�€h�剺��^�`剺﨩J QJ o(o€h勜 剺��� ^勜 `剺﨩JQJo(ю€h劏剺���^劏`剺﨩JQJo(佛€h剎剺��x^剎`剺﨩J QJ o(o€h凥剺��H^凥`剺﨩JQJo(ю€h�剺��^�`剺﨩JQJo(佛€h勮剺���^勮`剺﨩J QJ o(o€h劯剺���^劯`剺﨩JQJo(юh刪剺��h^刪`剺﨩JPJQJo(佛h�8剺��8^�8`剺﨩J QJ o(o€h�剺��^�`剺﨩JQJo(ю€h勜 剺��� ^勜 `剺﨩JQJo(佛€h劏剺���^劏`剺﨩J QJ o(o€h剎剺��x^剎`剺﨩JQJo(ю€h凥剺��H^凥`剺﨩JQJo(佛€h�剺��^�`剺﨩J QJ o(o€h勮剺���^勮`剺﨩JQJo(юh刪剺��h^刪`剺﨩JPJQJo(佛€h�8剺��8^�8`剺﨩J QJ o(o€h�剺��^�`剺﨩JQJo(ю€h勜 剺��� ^勜 `剺﨩JQJo(佛€h劏剺���^劏`剺﨩J QJ o(o€h剎剺��x^剎`剺﨩JQJo(ю€h凥剺��H^凥`剺﨩JQJo(佛€h�剺��^�`剺﨩J QJ o(o€h勮剺���^勮`剺﨩JQJo(ю
S�FbK2 蔾(p辻Ov 8x+i�%€ZFY>Ny\�%u.h%������������������������������������������������R�, L�: L�: L�: ��( L�: L�: 覴Jco�
&:�譓0 CK3 �/蠩�f丩゛oj �"XI%錗&薧'�(}(d/*�192$ 4B7�
G磜I&'K_-M!{P蜬SCbSx!U�W4Z8a7fahUdhe�&eZWelpg齡ibp馿u沊v阺va&wyTz3{R~穏�<0�誌�Te�聇�x�蟌�s[�:
�?U���)9�岾��8��\s�Mj�N�r*�薸�"[�,f�4�uV�J�qR�驦��"�╝�t�3*��3�!z�~4��
�|h��"�俰���A;�6"�Z\�麵�N�鶵�稾�膓�b�B�+G�Um�p�鑈�g���l��|^��.�o}�P�jl�@€�����@��Unknown������������G��*郈x� �Times New Roman5�€Symbol3&��*郈x� �Arial;�€Wingdings3��* �Times5&�.醄`�)�TahomaC&,�爗 @�Calibri Light7&����@�Calibri?�€Wingdings 2?=� �.郈x� �Courier NewA��$B�Cambria Math"��鹦h�2晣�2晣0<聠&D&D!�����亖20cc3僎�HP �?����������������������12!
xx�錡i���WASHINGTON STATE UNIVERSITYKris MillerAngela Bain8
�
鄥燆鵒h珣+'迟0�������� $0
P\h
t€����WASHINGTON STATE UNIVERSITYKris MillerNormal.dotmAngela Bain3Microsoft Office Word@襂k@(y觟�@`辍嶣�@智銖B�&D�
胀諟.摋+,0hp|�������
���cWASHINGTON STATE UNIVERSITYTitle
��� !"���$%&'()*+,-./0123456789:;<�=>?@ABC���EFGHIJK���MNOPQRS������VW������Z�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F@�-怋�YData
������������1Table��������#)AWordDocument
����B4SummaryInformation(������������DDocumentSummaryInformation8��������LMsoDataStore���������,怋�-怋��SI�E���SU��ZQ�A1S�Q2�==2���������,怋�-怋�Item
���� �����Properties������������UCompObj����
r��������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦